Der Therapiebericht ist die schriftliche Rückmeldung der behandelnden Praxis an die verordnende ärztliche Praxis. Er fasst den Ausgangsbefund, die vereinbarten Ziele, die eingesetzten Maßnahmen und den beobachteten Verlauf einer Verordnungsserie zusammen. Grundlage ist die laufende Dokumentation, verdichtet auf eine knappe, fachlich formulierte Darstellung.
Rechtlicher Rahmen
Ob ein Bericht zu erstellen ist, ergibt sich aus der Heilmittelverordnung: Die ärztliche Praxis kann ihn auf dem Formular anfordern. Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses regelt, in welchen Konstellationen ein Bericht vorgesehen ist, etwa bei Fortführung einer Behandlung über den Regelfall hinaus oder bei einem langfristigen Heilmittelbedarf. Die Vergütung des Berichts richtet sich nach den Verträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern nach § 125 SGB V. Für Inhalt und Weitergabe gelten Schweigepflicht und Datenschutzrecht; der Bericht geht an die verordnende Praxis, nicht an Dritte.
Übliche Bestandteile
- Angaben zur Verordnung, Diagnosegruppe und Behandlungsfrequenz
- Befund zu Behandlungsbeginn mit den verwendeten Erhebungsverfahren
- vereinbarte Ziele in überprüfbarer Formulierung
- durchgeführte Maßnahmen und deren Schwerpunkte
- Verlauf und aktueller Stand, bezogen auf Betätigungen im Alltag
- Hinweise zur weiteren ärztlichen Entscheidung
Der Umfang bleibt überschaubar. In der Praxis füllt ein Bericht meist eine Seite, weil die verordnende Praxis ihn in kurzer Zeit erfassen können muss. Fachbegriffe werden so gewählt, dass sie auch außerhalb der Ergotherapie verständlich bleiben; Kürzel aus der internen Dokumentation gehören nicht hinein. Angaben über Dritte, etwa über Angehörige oder den Arbeitsplatz, werden nur aufgenommen, soweit sie für die Behandlung erforderlich sind.
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
Berichte zu schreiben gehört zum Ausbildungsstoff und begegnet Auszubildenden zuerst im fachpraktischen Einsatz, dort unter Anleitung und mit Gegenzeichnung. Geübt wird eine Sprache, die Beobachtbares benennt und auf Wertungen verzichtet: nicht wie erfolgreich eine Behandlung war, sondern welche Betätigung unter welchen Bedingungen gelingt. In der Praxis ist der Bericht eine zentrale Schnittstelle zur ärztlichen Verordnung, weil er die Informationsgrundlage für die Entscheidung über eine Folgeverordnung bildet. Zeitlich wird er der Verordnungsserie zugerechnet und in der Behandlungsdokumentation abgelegt. Wer Berichte schreibt, greift dabei auf dieselben Erhebungsverfahren zurück wie zu Beginn der Serie: Nur wenn Ausgangs- und Zwischenwerte mit demselben Instrument erhoben wurden, lässt sich ein Verlauf nachvollziehbar darstellen.
Abgrenzung
Vom laufenden Verlaufsprotokoll unterscheidet sich der Therapiebericht durch Adressat, Umfang und Zeitpunkt. Nicht zu verwechseln ist er mit dem Entlassungsbericht einer Rehabilitationseinrichtung, der die gesamte Rehabilitation einschließlich sozialmedizinischer Einschätzung abbildet und von der Einrichtung verantwortet wird.