Die Verlaufsdokumentation hält fest, was in den einzelnen Behandlungseinheiten einer Verordnungsserie geschieht. Sie besteht aus datierten Einträgen zu Inhalt, Vorgehen und Beobachtungen und stellt den Bezug zu den zuvor vereinbarten Zielen her. Anders als der einmalige Befund entsteht sie fortlaufend, Einheit für Einheit, und wächst über die gesamte Behandlungsserie an.
Rechtlicher Rahmen
Die Pflicht zur Dokumentation ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag. Nach § 630f BGB sind Aufzeichnungen in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu führen; spätere Änderungen müssen als Änderung erkennbar bleiben. Für die Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen beschreiben die Rahmenempfehlungen und Verträge nach § 125 SGB V, welche Angaben Heilmittelerbringer festhalten. Hinzu kommen die Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie zur Verordnung sowie die Regeln der Datenschutz-Grundverordnung für Speicherung, Zugriff und Löschung.
Inhalt eines Eintrags
- Datum, Dauer und Art der Behandlungseinheit
- eingesetzte Maßnahmen und Verfahren
- Beobachtungen zur Ausführung der geübten Betätigungen
- Absprachen mit Angehörigen, Kindertagesstätte, Schule oder Team
- Anpassungen der Ziele mit kurzer Begründung
- Ausfälle, Abbrüche und Besonderheiten
Die Einträge bleiben nah an der Beobachtung. Eine Notiz wie „hat gut mitgearbeitet“ trägt wenig; brauchbar wird ein Eintrag, wenn er die geübte Betätigung, die Bedingungen und das Ergebnis benennt, etwa die verwendete Hilfestellung, das eingesetzte Material oder die Zahl der Durchgänge. Auch abgesagte oder abgebrochene Termine gehören in die Aufzeichnung, weil sie Frequenz und Fortlauf der Verordnungsserie betreffen. Ob auf Papier oder in einer Praxissoftware geführt wird, ist nicht vorgeschrieben; verlangt sind Zeitnähe, Nachvollziehbarkeit und der Schutz vor unbefugtem Zugriff.
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
Im fachpraktischen Einsatz schreiben Auszubildende ihre Einträge unter Anleitung und lassen sie gegenzeichnen. Geübt wird dabei vor allem die Trennung von Beobachtung und Deutung: Was ist geschehen, was ist daraus abgeleitet. In Praxen und Kliniken ist die Verlaufsdokumentation die Grundlage für den Therapiebericht an die verordnende Praxis und für Nachweise gegenüber den Krankenkassen. Bei Vertretungen, Übergaben und Fallbesprechungen dient sie als gemeinsame Faktenbasis. Geführt wird sie meist in einer Praxissoftware, in Kliniken innerhalb der elektronischen Akte.
Abgrenzung
Die Verlaufsdokumentation ist ein Teil der Behandlungsdokumentation, die zusätzlich Stammdaten, Verordnungsdaten, Befund und Berichte umfasst. Vom Therapiebericht unterscheidet sie sich durch Adressat und Verdichtung: Der Bericht richtet sich nach außen und fasst zusammen, die Verlaufsdokumentation bleibt intern und bleibt nah am einzelnen Termin. Von der Befunderhebung unterscheidet sie sich durch den Zeitpunkt: Der Befund steht am Anfang, der Verlauf begleitet die gesamte Serie.