Die ergotherapeutische Befunderhebung steht am Anfang jeder Behandlungsserie. Sie klärt, welche Betätigungen im Alltag der behandelten Person eingeschränkt sind, welche körperlichen, kognitiven, psychischen und Umweltbedingungen dabei zusammenwirken und welche Ziele sich daraus ableiten lassen. Sie verbindet Gespräch, strukturierte Beobachtung und standardisierte Verfahren.
Der Aufwand richtet sich nach Fragestellung und Arbeitsort. In einer ambulanten Praxis verteilt sich die Erhebung meist auf die ersten Termine der Verordnungsserie, in der Klinik ist sie Teil der Aufnahme und wird zwischen den Berufsgruppen abgestimmt, damit Angaben nicht mehrfach erfragt werden. Erhoben wird, was für die Behandlungsplanung gebraucht wird.
Bestandteile
- Anamnese und Erhebung der Betätigungsanliegen im Gespräch, teils mit Angehörigen
- Beobachtung realer Betätigungen, etwa beim Anziehen, Schreiben, Kochen oder an einem Arbeitsplatz
- standardisierte Assessments zu einzelnen Bereichen wie Handkraft, Gedächtnis oder Betätigungsleistung
- Erfassung von Umwelt- und Personenfaktoren im Rahmen der ICF
- Formulierung überprüfbarer Ziele und Ableitung der Behandlungsplanung
Einordnung
Eine eigene gesetzliche Definition der Befunderhebung gibt es nicht. Den Rahmen setzen die ärztliche Verordnung mit Diagnosegruppe und Maßnahme, die Heilmittel-Richtlinie und die Rahmenempfehlungen nach § 125 SGB V, die Dokumentationspflichten der Leistungserbringer beschreiben. Fachlich stützt sich die Erhebung auf die ICF der Weltgesundheitsorganisation und auf ergotherapeutische Modelle, die Person, Betätigung und Umwelt in Beziehung setzen. Die Auswahl der Verfahren gehört zum Clinical Reasoning und wird begründet festgehalten.
Standardisierte und freie Verfahren
Standardisierte Verfahren folgen einer festgelegten Durchführung und Auswertung. Ihre Ergebnisse sind vergleichbar und eignen sich für Verlaufsmessungen, sofern dasselbe Instrument erneut eingesetzt wird. Gespräch und freie Beobachtung erfassen dagegen Zusammenhänge, die kein Bogen abbildet: Gewohnheiten, Rollen, Wohnverhältnisse, Erwartungen der Familie, Zeitdruck im Tagesablauf. In der Regel werden beide Zugänge kombiniert und gegeneinander abgeglichen. Weichen Selbstauskunft und Beobachtung voneinander ab, ist dieser Unterschied selbst ein Befund und wird festgehalten.
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
Befunderhebung ist ein Schwerpunkt der praktischen Ausbildung nach der ErgThAPrV: In den fachpraktischen Einsätzen erheben Auszubildende Befunde unter Anleitung, formulieren Ziele und begründen ihre Behandlungsplanung schriftlich. Im praktischen Teil der staatlichen Prüfung gehören Befund, Planung, Durchführung und Begründung zum Prüfungsstoff. In der Praxis bestimmt der Befund den Zuschnitt der Behandlungsserie und liefert die Vergleichsgrundlage, an der der spätere Verlauf gemessen wird. Ohne sauber erhobenen Ausgangsbefund lässt sich weder eine Verlaufsdokumentation sinnvoll führen noch ein Bericht an die verordnende Praxis erstellen. Ein verbreiteter Anfängerfehler ist die Erhebung ohne Fragestellung: Bögen werden ausgefüllt, ohne dass daraus Ziele folgen.