Die Behandlungsdokumentation umfasst alle Aufzeichnungen zu einem Behandlungsfall. Dazu gehören Stammdaten, die Angaben der Verordnung, der Ausgangsbefund, die vereinbarten Ziele, die Einträge zum Verlauf, Berichte und die Korrespondenz mit anderen Beteiligten. Sie ist Arbeitsmittel der Praxis, Nachweis gegenüber den Kostenträgern und Teil der Patientenakte.
Die Akte gehört zum Behandlungsfall, nicht zur einzelnen behandelnden Person. Wechselt innerhalb einer Praxis die Zuständigkeit, wird auf demselben Bestand weitergearbeitet; bei Vertretung, Urlaub oder Krankheit ist das die Voraussetzung dafür, dass eine Behandlung ohne Bruch fortgeführt werden kann. Bei Praxisübergaben und bei der Aufgabe einer Praxis sind Aufbewahrung und Zugriff gesondert zu regeln.
Rechtlicher Rahmen
§ 630f BGB verpflichtet Behandelnde, eine Patientenakte zu führen und darin sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse festzuhalten. Die Akte ist für zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit keine andere Vorschrift eine längere Frist vorsieht. Nach § 630g BGB besteht ein Einsichtsrecht der behandelten Person. Für die Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen beschreiben die Verträge und Rahmenempfehlungen nach § 125 SGB V die Anforderungen an Aufzeichnung und Nachweis. Hinzu kommen die Datenschutz-Grundverordnung und die strafbewehrte Schweigepflicht nach § 203 StGB.
Bestandteile
- Stammdaten und Angaben zur Kostenträgerschaft
- Verordnungsdaten mit Diagnosegruppe, Maßnahme, Menge und Frequenz
- Ausgangsbefund und eingesetzte Erhebungsverfahren
- Behandlungsziele und Behandlungsplanung
- laufende Einträge zu den einzelnen Behandlungseinheiten
- Berichte an die verordnende Praxis sowie Absprachen mit Dritten
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
Geführt wird die Akte in der Regel in einer Praxissoftware, in Kliniken innerhalb der elektronischen Patientenakte. In der Ausbildung wird das Schreiben an Fallbeispielen und in den fachpraktischen Einsätzen geübt, dort unter Anleitung und mit Gegenzeichnung. Im Praxisalltag entscheidet die Aktenlage, wenn Krankenkassen Abrechnungen prüfen oder wenn eine Behandlung nach einem Personalwechsel fortgeführt wird. Für Praxen ist die Dokumentation zugleich ein Prüfpunkt im Qualitätsmanagement, weil sich an ihr Abläufe, Zuständigkeiten und Fristen ablesen lassen. Die laufenden Einträge zu den einzelnen Terminen bilden dabei die Verlaufsdokumentation.
Auszubildende dokumentieren im fachpraktischen Einsatz unter Anleitung; verantwortlich bleibt die anleitende Fachkraft, die gegenzeichnet. Für den Umgang mit der Akte gelten im Team dieselben Regeln: Einsicht nur, soweit sie für die eigene Aufgabe nötig ist, keine Aufzeichnungen auf privaten Geräten, keine Weitergabe ohne Rechtsgrundlage oder Einwilligung. Papierakten werden in abschließbaren Schränken verwahrt, digitale Akten über Benutzerkonten mit abgestuften Rechten. Verstöße gegen die Schweigepflicht sind arbeitsrechtlich wie strafrechtlich bewehrt.