Verordnungsfähigkeit betrifft eine schmale, aber folgenreiche Frage: ob eine bestimmte Maßnahme bei einer bestimmten Diagnose zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden darf. Die Antwort hängt nicht vom fachlichen Ermessen im Einzelfall ab, sondern von den Vorgaben des Leistungsrechts. Sie entscheidet darüber, ob eine Behandlung über die Krankenkasse läuft oder als Selbstzahlerleistung erbracht wird. Der Begriff taucht deshalb sowohl in der Verordnungsprüfung als auch in der Beratung von Angehörigen auf.
Rechtlicher Rahmen
§ 32 SGB V verankert Heilmittel als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach § 92 SGB V beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung; für Heilmittel ist das die Heilmittel-Richtlinie. Sie enthält den Heilmittelkatalog, der Diagnosegruppen, Leitsymptomatik, verordnungsfähige Heilmittel und orientierende Behandlungsmengen zuordnet. § 138 SGB V bestimmt, dass neue Heilmittel in der vertragsärztlichen Versorgung erst abgegeben werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss sie anerkannt hat. Maßnahmen, die als nicht verordnungsfähig gelten, führt die Richtlinie in einer eigenen Anlage auf. Maßgeblich ist stets die geltende Fassung.
Woran sich die Verordnungsfähigkeit zeigt
- Die Diagnose lässt sich einer Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs zuordnen.
- Die Leitsymptomatik der Diagnosegruppe ist beschrieben und dokumentiert.
- Das verordnete Heilmittel ist der Diagnosegruppe zugeordnet.
- Menge und Frequenz halten sich an die orientierende Behandlungsmenge oder werden gesondert begründet.
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
Bei der Annahme einer Heilmittelverordnung prüft die Praxis, ob die Angaben zusammenpassen; Unstimmigkeiten werden mit der verordnenden Praxis geklärt und nicht eigenständig geändert. Für Auszubildende ist der Begriff der Punkt, an dem fachliche Überlegung und Leistungsrecht aufeinandertreffen: Was fachlich naheliegt, ist nicht automatisch verordnungsfähig, und was verordnungsfähig ist, ist nicht in jedem Fall angezeigt. Diese Unterscheidung gehört zum Clinical Reasoning und wird in Fallvorstellungen und Prüfungen abgefragt. Für den Berufsalltag hat sie handfeste Folgen: Die Zuordnung zur Diagnosegruppe bestimmt, welche Behandlungsform abgerechnet wird, und die orientierende Behandlungsmenge setzt den zeitlichen Rahmen, in dem Ziele erreichbar sein sollen. Reicht dieser Rahmen nicht aus, ist die Rückmeldung an die verordnende Praxis der vorgesehene Weg.
Abgrenzung
Verordnungsfähigkeit sagt nichts über die Wirkung einer Maßnahme aus, sondern über ihre Erstattungsfähigkeit im System der gesetzlichen Krankenversicherung. Ob eine Behandlung im Einzelfall angezeigt ist, entscheidet die ärztliche Praxis. Private Krankenversicherungen und Beihilfestellen folgen eigenen Regelwerken.