Der Heilmittelkatalog ist der zweite Teil der Heilmittel-Richtlinie. Er ordnet Diagnosegruppen die verordnungsfähigen Heilmittel zu und legt je Gruppe fest, welche Maßnahmen als vorrangiges, optionales oder ergänzendes Heilmittel in Betracht kommen, wie viele Einheiten auf einer Verordnung stehen können und in welcher Frequenz behandelt wird.
Aufbau
Für die Ergotherapie sind die Diagnosegruppen nach Bereichen geordnet, unter anderem für Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates, für neurologische Erkrankungen und für psychische Störungen. Jede Gruppe trägt ein Kürzel, das auf der Verordnung eingetragen wird. Die konkreten Kürzel, Mengen und Frequenzen ändern sich mit jeder Änderung der Richtlinie; maßgeblich ist immer die geltende Fassung.
| Angabe | Bedeutung |
|---|---|
| Diagnosegruppe | Kürzel, unter dem verwandte Diagnosen zusammengefasst sind |
| Leitsymptomatik | Beschreibung der Schädigung, an die die Verordnung anknüpft |
| Vorrangiges Heilmittel | Maßnahme, die für die Gruppe zuerst in Betracht kommt |
| Höchstmenge je Verordnung | Zahl der Einheiten, die auf einer Verordnung stehen können |
| Orientierende Behandlungsmenge | Umfang, an dem sich die Gesamtbehandlung ausrichtet |
Rechtlicher Rahmen
Die Heilmittel-Richtlinie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss auf Grundlage von § 92 SGB V beschlossen; Heilmittel als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sind in § 32 SGB V geregelt. Unmittelbar bindet der Katalog die vertragsärztliche Versorgung. Für zugelassene Praxen wirkt er über die Verträge nach § 125 SGB V und über die Prüfung der Verordnung vor Behandlungsbeginn.
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
Im Unterricht gehört der Katalog zur Berufs- und Gesetzeskunde. In der Praxis wird er täglich gebraucht: Beim Eingang einer Verordnung wird abgeglichen, ob Diagnosegruppe, Heilmittel und Menge zusammenpassen. Unstimmigkeiten werden mit der verordnenden Praxis geklärt und nicht eigenmächtig geändert. Für den Behandlungsplan steckt der Katalog den äußeren Rahmen ab, innerhalb dessen die ergotherapeutische Befunderhebung die Ziele bestimmt. Wer später eine eigene Praxis führt, braucht ihn zusätzlich für die Abrechnung und für die Prüfung eingehender Verordnungen.
Abgrenzung
Die Heilmittel-Richtlinie enthält die allgemeinen Regeln, der Katalog die diagnosebezogenen Zuordnungen. Davon zu unterscheiden ist die Verordnungsfähigkeit im Einzelfall, die sich aus dem Zusammenspiel von Diagnose, Leitsymptomatik und Therapieziel ergibt. Der langfristige Heilmittelbedarf beruht auf einer eigenen Anlage der Richtlinie.