Die Heilmittel-Richtlinie regelt, unter welchen Voraussetzungen Ärztinnen und Ärzte Heilmittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnen. Für die Ergotherapie ist sie die zentrale Regelung des Alltags: Sie bestimmt Form und Gültigkeit der Verordnung, die verordnungsfähigen Maßnahmen, Mengen und Frequenzen sowie die Berichtspflichten gegenüber der verordnenden Praxis.
Rechtlicher Rahmen
Beschlossen wird die Richtlinie vom Gemeinsamen Bundesausschuss auf Grundlage von § 92 SGB V. Sie konkretisiert den Leistungsanspruch auf Heilmittel aus § 32 SGB V für die vertragsärztliche Versorgung und ist für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte verbindlich. Für zugelassene Praxen wirkt sie mittelbar: über die Zulassung nach § 124 SGB V und über die Verträge nach § 125 SGB V, die auf die Richtlinie Bezug nehmen. Geändert wird sie laufend; maßgeblich ist die jeweils geltende Fassung samt Anlagen.
Was die Richtlinie regelt
- Grundsätze der Verordnung, Therapieziele und die Abgrenzung zu anderen Leistungen
- Angaben auf der Verordnung, Gültigkeitsfristen und den zulässigen Behandlungsbeginn
- Regeln zu Unterbrechungen einer laufenden Behandlung
- Vorgaben zu Hausbesuch, Gruppenbehandlung und Bericht an die verordnende Praxis
- Den Heilmittelkatalog als zweiten Teil mit den Diagnosegruppen
- Anlagen, unter anderem zum langfristigen Heilmittelbedarf
Die Richtlinie ist damit weniger ein fachliches Lehrwerk als ein Regelwerk für den Zugang zur Leistung. Was fachlich sinnvoll erscheint, ist nur dann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringbar, wenn es sich innerhalb dieser Vorgaben abbilden lässt. Diese Unterscheidung zwischen fachlicher Indikation und Verordnungsfähigkeit gehört zu den ersten Einsichten im Praxisalltag.
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
In der Ausbildung nach der ErgThAPrV gehört die Richtlinie zur Berufs- und Gesetzeskunde und wird in der praktischen Ausbildung an konkreten Verordnungen geübt. Wer am Empfang oder in der Terminplanung arbeitet, prüft täglich Fristen und Angaben; wer behandelt, richtet Frequenz und Umfang danach aus. Weil sich die Fassungen ändern, gehört das Nachschlagen der aktuellen Version zur Routine. Die Richtlinie erklärt außerdem, warum ein Therapiebericht verlangt wird und unter welchen Voraussetzungen ein Hausbesuch vorgesehen ist.
Abgrenzung
Die Richtlinie richtet sich an die vertragsärztliche Versorgung, nicht unmittelbar an die Behandelten. Von ihr zu unterscheiden sind der Heilmittelkatalog als ihr zweiter Teil, die einzelne Heilmittelverordnung als Formular und die Verträge nach § 125 SGB V, die Vergütung und Abrechnung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern betreffen.