Die Dokumentationspflicht verlangt, dass eine Behandlung schriftlich oder elektronisch nachvollziehbar bleibt. Aufgezeichnet werden Befund, Ziele, Maßnahmen und Verlauf, und zwar in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung. Die Aufzeichnungen dienen der Behandelten, der fachlichen Nachvollziehbarkeit, der Zusammenarbeit im Team und der Abrechnung. Sie sind zugleich die Quelle, aus der Therapiebericht und Abschlussbericht gespeist werden.
Rechtlicher Rahmen
Das Behandlungsvertragsrecht des Bürgerlichen Gesetzbuchs regelt in § 630f BGB die Dokumentation der Behandlung: Aufzeichnungen sind zeitnah zu führen, Berichtigungen müssen erkennbar bleiben, und die Patientenakte ist grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit keine andere Frist gilt. Das Behandlungsvertragsrecht knüpft an den Behandlungsvertrag an und ist damit auch für Heilmittelerbringer einschlägig. Ergänzend enthalten die Verträge über die Versorgung mit Heilmitteln nach § 125 SGB V Vorgaben dazu, was auf der Verordnung und in der Akte festzuhalten ist. Für die Verordnung selbst gilt die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Was aufgezeichnet wird
- Angaben aus der Verordnung: Diagnose, Heilmittel, Menge, Frequenz
- Ergebnisse der Befunderhebung und eingesetzte Assessments
- vereinbarte Behandlungsziele und ihre Anpassung
- Datum, Dauer und Inhalt der einzelnen Behandlungseinheiten
- Absagen, Unterbrechungen und Abbrüche der Behandlungsserie
- Beratung von Angehörigen sowie Empfehlungen zu Hilfsmitteln und Umfeldanpassung
- Bestätigung der erbrachten Behandlungen auf der Verordnung
Bedeutung für Ausbildung und Praxis
In der praktischen Ausbildung ist das Führen der Behandlungsdokumentation eine der ersten eigenständigen Aufgaben; die Praxisanleitung gegenzeichnet und bespricht die Einträge. Fachlich schlägt die Dokumentation die Brücke zwischen Befund, Zielsetzung und Verlauf, weshalb sie in Fallvorstellungen und in der staatlichen Prüfung eine Rolle hat. Im Praxisalltag ist sie zugleich Grundlage der Abrechnung: Fehlen Einträge, lässt sich die Leistung gegenüber der Krankenkasse nicht belegen. Die Verlaufsdokumentation liefert außerdem den Stoff für den Therapiebericht an die verordnende Praxis. In Kliniken und größeren Einrichtungen läuft die Dokumentation über eine gemeinsame Patientenakte; dort kommt es zusätzlich darauf an, dass Einträge einer Person zuzuordnen und mit Datum versehen sind. Elektronische Systeme protokollieren Änderungen, sodass nachträgliche Korrekturen sichtbar bleiben.
Abgrenzung
Die Dokumentationspflicht bestimmt, was festgehalten wird. Die Schweigepflicht und das Datenschutzrecht bestimmen, wer auf das Festgehaltene zugreifen darf. Vom internen Verlaufseintrag zu unterscheiden ist der Therapiebericht, der als Mitteilung nach außen verfasst wird und nur die dafür erforderlichen Angaben enthält.